背景及报告要点
主要章节摘要
医疗保险支付系统的一致性
门诊
MedPAC建议国会采取行动减少或 消除hopd、asc和asc之间支付水平的差异 独立的云顶集团40011官网办公室提供安全的云顶集团 适当地提供在较不严重的环境护理.
Background
- 委员会注意到,付款差别鼓励各种提供者安排, 包括整合云顶集团40011官网与医院的业务, 这反过来又导致在成本更高的环境中提供护理. 例如, 2015 - 2021年, 在成本较低的办公场所,化疗给药量下降了14%.而高成本hopd的销量增长了21%.0%.
- MedPAC得出的结论是,调整不同设置的适当云顶集团的支付费率将减少支出, 更低的受益人成本分担, 并激励供应商提高效率.
建议
- MedPAC recommended more closely aligning rates across ambulatory settings for services deemed safe and appropriate to provide in all settings. Rate adjustments for eligible services would be based on the rate paid to the ambulatory setting with the largest volume of the respective service.
- 例如, 如果一项云顶集团的最大容量是在云顶集团40011官网办公室提供的, ASCs和hopd的支付率将降低到云顶集团40011官网办公室的支付率. 如果ASCs提供最大的容量, 对费用较低的云顶集团40011官网办公室不做调整, 但HOPD率会降低到ASCs的水平.
- MedPAC指出,该建议不会对OPPS医院的医疗保险总收入产生直接影响, 但是随着时间的推移, 随着激励措施的转变,是否会间接影响消费. 对各个医院的财务影响也各不相同.
急症后护理(强制性报告)
MedPAC在国会的授权下发布了一份报告 统一的支付系统,将调整各种后急性期的支付率 保健机构. MedPAC报告系统的设计是可行的,但是 是否难以实施,因此建议政策制定者加以考虑 较小规模的政策在考虑实施之前要完全统一 系统.
Background
- The commission was mandated by the IMPACT Act of 2014 to evaluate a prototype design for a uniform post-acute care prospective payment 系统 (PAC PPS) that would span skilled nursing facilities (snf), 家庭健康云顶集团机构, 住院康复设施(irf), 长期护理医院(ltch).
- MedPAC noted that previous analysis on this topic showed that the payment design was feasible and should include key features such as: 1) basing payment on the PAC stay (not an episode of PAC), 2)建立一个共同的风险调整系统(包括患者的功能状态), 3)采取统一的短期和长期和高成本的异常政策. MedPAC also noted the need for an adjustment for home health stays to avoid overpayment for less 昂贵的 home healthcare and underpayment for care in an institutional setting.
- 而MedPAC认为PAC PPS是可行的, 在实现期间支持和创建一致性所需的转换成本和策略构成了重大障碍. 欧盟委员会指出,这些变化可能会引起争议, 昂贵的, 并且需要很多年才能实现.
建议
- 考虑到统一PAC - PPS的障碍以及对供应商的影响的广泛差异, MedPAC建议政策制定者考虑更小的规模, site-neutral policies that could address overlap of similar patients in different settings prior to implementing a fully unified 系统.
- 该委员会还重申了先前的建议,即国会应该降低医疗保健云顶集团的基本支付率, snf, 和irf.
关于控制医疗保险B部分和D部分药品支出的建议
在2023年6月的报告中, MedPAC提出了一些建议,以帮助遏制乙类和乙类药品支出的增长. 具体地说, 该委员会提出了建议,以解决未经证实的加速批准药物的高上市价格, 刺激高成本药品的价格竞争, 评估D部分售后返款的影响.
医疗保险B部分
Background
- 医疗保险B部分包括在云顶集团40011官网办公室和hopd通过输液或注射给药的处方药. B部分药品支出近年来大幅增加, 从2009年到2021年,每年平均增长9%,到2021年支出将达到430亿美元.
- MedPAC指出了B部分项目成本增加的两个主要驱动因素:
- 加速审批途径, which allows drugs to come to market with intermediate approval from the Food and Drug Administration (FDA) based on a reasonable likeliness to produce clinical benefit. 生产商经常把这些药定在很高的价格, 甚至在它们的临床效果被证实之前.
- 目前的平均销售价格(ASP)支付系统, which the commission noted serves to maximize price competition among generic drugs and brand products through use of a single billing code. 然而, 高成本药物和生物制剂被分配了自己的计费代码,缺乏价格竞争的动力, 从而导致药品消费的上升. 在ASP系统中, MedPAC还指出,医疗保险B部分(i)下药品支付的附加百分比.e., ASP + 6%)可能会鼓励人们使用价格较高的药物, 因为与低成本产品相比,应用于高价格产品的附加组件将产生更多的收入.
建议
- 对于通过加速途径批准的药物,MedPAC指出,需要有流程来确保医疗保险不会为这些产品支付过高的费用. 委员会还讨论了必须建立制造商激励机制,以确保完成验证性试验.
- 结果是, 委员会建议国会要求卫生部长 & Human 云顶集团 (HHS) to cap Medicare payment rates for Part B drugs and biologics that are approved under the accelerated approval program if:
- 上市后验证研究未在规定期限内完成.
- 该产品的临床益处尚未在上市后研究中得到证实.
- 该产品属于“证据开发覆盖”政策.
- 结果是, 委员会建议国会要求卫生部长 & Human 云顶集团 (HHS) to cap Medicare payment rates for Part B drugs and biologics that are approved under the accelerated approval program if:
- 促进价格竞争, the commission recommended Congress give the secretary the authority to establish a single ASP base payment rate for groups of drugs and biologics with similar health effects. The commission also recommended an approach to minimize the relationship between ASP and add-on payments to improve financial incentives. 其中包括建议减少或取消昂贵药物的附加支付金额.The commission also recommended that the secretary be authorized to cap Medicare payment rates for accelerated approval Part B drugs if the price is excessive relative to the upper-bound estimates of value.
医疗保险D部分
Background
- 医疗保险D部分 is a prescription drug benefit offered by private insurers that beneficiaries purchase as a supplement their traditional Medicare or MA plan. Insurers and their pharmacy benefit managers (pbm) negotiate rebates from drug manufacturers 和药店 that are paid to insurers after the drug has been dispensed. 从2010年到2021年,这些回扣(或售后回扣)从8美元增加了.60亿美元到62亿美元.70亿美元,现在占D部分支出的29%(2010年为11%)。.
- 药品回扣已经成为D部分计划的重要收入来源, 是什么促使高价药物的使用, 因此,允许计划最大限度地提高回扣,同时承担很少的风险或财务暴露于不断上涨的药品成本.
- 除了, 因为回扣是在药品配发后才发生的, the value of the rebates is disproportionately realized by plan sponsors and less so by Medicare beneficiaries (by way of lower 成本的股票).
- MedPAC还注意到D部分计划之间垂直整合的增长趋势, pbm, 和药店. The larger market share of enrollment gives plan sponsors more bargaining power for post-sale rebates from most manufacturers 和药店.
建议
该委员会没有就D部分药物提出任何具体建议.
医疗保险优势福利和支付
MedPAC发现计划的数量和变化 近年来,MA内部的福利大幅增长,创造了 受益人在决定最能满足其需求的计划时面临的挑战 需要. 该委员会概述了一种标准化MA的潜在方法 好处. 与此同时,文学硕士入学人数的总体增长引发了一些问题 当前MA支付模式的合理选择和适当性.
福利计划
Background
- 在过去的五年里, 在特定市场中,受益人可获得的MA福利计划的平均数量增加了一倍多, 从20增加到41. 计划产品的增加是由几个因素推动的, 包括新的市场进入者和监管变化,这些变化使运营商更容易提供多种计划.
- 选择正确的计划可能很困难,因为要考虑的变量太多了, 包括保险费, 成本的股票, 补充福利, 药物覆盖率, 供应商网络. 该委员会引用的研究表明,随着计划选择数量的增加, 消费者不太可能正确识别最合适的计划.
建议
- The commission did not make any concrete or formal recommendations to Congress related to MA 好处 but did offer various ideas and approaches for consideration.
- The commission acknowledged the need for policymakers to simplify 好处 while continuing to let plans design their own 好处. 委员会提出的一个解决方案是标准化牙科, 听力, 愿景, 和/或更常见的附加福利. 该委员会列举了医疗保险计划和交易所市场作为实施标准化福利的例子.
付款政策
Background
- The commission noted that payments to MA plans are 系统atically greater than plans’ spending for their enrollees—largely due to risk scores that consistently overpredict MA enrollees’ actual spending. MedPAC发现这是, 在某种程度上, 由于选择参加MA计划而不是传统的FFS医疗保险的有利受益人选择. 此外,MA基准——驱动支付——完全基于医疗保险FFS支出数据.
- 报告指出,2019年MA参保人的支出比具有相同风险评分的FFS受益人的支出少11%.
- 委员会提出了与这些问题有关的其他关切,包括:
- 对MA计划的过度支付是以纳税人和受益人为代价的, 并最终通过更高的B部分保费体现出来.
- 与FFS相比,对MA计划的有利选择使得评估MA计划的效率具有挑战性.
- 随着越来越多的受益人从传统的医疗保险转向MA计划, 在为整个医疗保险市场设定基准时,医疗保险FFS数据将变得不那么可靠.
建议
- The commission did not make any concrete or formal recommendations to Congress related to the MA payment model but did offer various ideas and approaches for consideration.
- 委员会建议采用一种不完全依赖农民田间学校支出的方法. 欧盟委员会指出的备选方案包括使用竞争性招标制度来确定基准, 使用MA和FFS支出创建基准, 并根据时间点设定基准,然后定期更新.
行为健康国会请求
2022年1月,众议院道路委员会主席
和Means要求MedPAC分析药物的利用率和可用性
联邦医疗保险计划中的行为健康云顶集团. 作为回应,六月
2023年报告涉及与行为健康相关的两个主要主题:
农民田间学校方案中行为健康云顶集团的利用和支出(临床云顶集团40011官网)
和门诊云顶集团),以及2)住院精神病患者的趋势和问题
护理和相关的支付系统. 作为国会的要求,这方面
委员会的报告关注的是目前的状况,并没有做出任何解释
具体建议.
临床和门诊云顶集团
利用 和支出
- MedPAC对临床云顶集团40011官网和门诊护理的分析包括精神病评估等云顶集团, 心理治疗, 阿片类药物治疗, 以及根据联邦医疗保险B部分为FFS受益人提供的其他护理.
- 该委员会在2021年发现.90亿医疗保险FFS受益人(占受益人总数的16%)接受了门诊行为健康云顶集团. 这些受益人更有可能是残疾人, 低的收入, 比没有利用行为健康云顶集团的FFS受益人年轻. Healthcare spending (including for prescription medications) was almost twice as high for these beneficiaries compared to the average spend for all Medicare FFS beneficiaries.
- MedPAC发现,超过30%使用行为健康云顶集团的受益人只接受过一次就诊, 这表明该空间可能缺乏后续护理.
- 值得注意的, 在2021年利用行为健康云顶集团的受益人中,只有不到1%的人获得了行为健康综合云顶集团(一).e.实施以多学科团队为基础的初级保健方法). 这可能会成为一个重点领域, 因为行为保健和初级保健的结合是卫生与公众云顶集团部解决精神卫生危机战略的关键组成部分.
- In 2021, 前三名的行为健康状况是:1)抑郁, 2)焦虑, 3)物质使用障碍(SUDs). 值得注意的, the number of beneficiaries receiving treatment for opioid use disorders (OUDs) increased an estimated 7% annually between 2019 and 2021, 而在此期间,因酗酒和其他吸毒问题接受治疗的受益人人数有所下降. 从2020年到2021年,联邦医疗保险阿片类药物治疗项目的注册人数也增加了约27%.
- 根据提交的遭遇数据, MedPAC发现, 和利用率, MA注册者与FFS受益人相似.
访问
- MedPAC对人员配置的分析发现,在2022年选择退出医疗保险的临床云顶集团40011官网中,有40%是行为健康临床云顶集团40011官网. 精神科云顶集团40011官网的退出率是医疗保险计划中所有医师专业中最高的, at 7.2%.
- 该委员会指出,选择退出的精神科云顶集团40011官网更有可能是老年人, 女, 前20名医学院毕业生, 并且在每个医疗保险受益人的精神病云顶集团40011官网较少的地区执业.
- 该委员会指出,随着2016年至2021年精神科云顶集团40011官网数量的下降, 执业护士提供的云顶集团量大幅增加.
- 最后, MedPAC指出,初级保健在行为健康云顶集团中的作用越来越大, with the number of mental health concerns addressed during primary care visits increasing by nearly 50% between 2006 and 2018 according to one study.
远程医疗
- 该委员会发现,虽然COVID-19大流行加剧了提供者短缺, 远程保健的迅速普及有助于满足需求. 值得注意的, 2021年,远程保健用于行为保健云顶集团的情况继续增加, 尽管与2020年相比,其他远程保健云顶集团的使用率有所下降.
- 分析利用趋势, MedPAC found that telehealth utilization within behavioral health was most common for 心理治疗 services and that telehealth users had lower overall spending on Medicare Parts A and B services but filled more Part D prescription medications than their in-person-visit counterparts.
精神科住院治疗
利用和支出
- Medicare beneficiaries experiencing acute behavioral health crises can be treated in general acute care hospitals or specialized inpatient psychiatric facilities (IPFs). 在2021财年,157,500名医疗保险FFS受益人有230,500次住院,总支出为3美元.00亿年.
- 该委员会发现,利用IPF云顶集团的医疗保险受益人属于最脆弱的人群. 具体地说, 这些受益人更有可能成为残疾人, 低的收入, 有更多慢性疾病, 与普通医疗保险人群相比,他们利用了更多的医疗云顶集团. 事实上, Medicare Part A and Part B spending per beneficiary was nearly four times higher for beneficiaries with an IPF stay compared to those without. 为这些受益人提供的D部分支出大约是这个数字的两倍.
访问
- MedPAC报告称,尽管自2017年以来ipf数量有所下降, 精神病病床的数量有所增加, 这是由营利性ipf床位数量的增加所推动的.
- 在此期间,平均入住率也从2017年的76%下降到2021年的70%. 然而, the commission noted that this finding was misaligned with IPF interviewees’ reports of labor shortages and a lack of available beds. 这可能是由政府指规数过高的入住率造成的, 这表明长期患病的受益人床位供应不足.
建议
这份行为健康报告是应国会要求进行分析而发布的, 所以它不包括任何具体的建议. 然而,这项要求标志着国会对行为健康的关注. MedPAC的研究结果可能会导致未来的建议请求或即将出台的关于获取的监管行动, 还有报销, 行为健康云顶集团.
与我们的专家联系
云顶集团的 管理式医疗云顶集团团队 如果你想讨论这条规则将如何影响你的计划.
云顶集团编辑: 马特杂粮面包
出版于2023年7月12日