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全国各地的医疗机构都在苦苦挣扎 随着越来越多的付款人拒绝付款,这是许多小变化而不是单一变化的结果 全面策略更新. 在大量拒绝的供应商组织中,付款人 是否引发了行政负担、管理费用和人员配备的增加. 高层领导正面临着申请失业救济天数的膨胀 应收账款(A/R),尽管投资了,但等待付款的时间更长 更多的时间、精力和资源用于解决繁重的拒绝.
增长的来源
2018年,美国经济增长放缓.S. 卫生署 & 公共事务监察长办公室完成了 研究 并发现这些组织在2014年至2016年期间推翻了75%的最初拒绝. 在这项研究的2015年部分, CMS发现,经审计的合同中有56%发出了不适当的否认. 虽然推翻是一个积极的成就, 在当今的医疗保健环境中,了解拒绝的根本原因并及时对其作出反应变得越来越困难.
导致拒签人数增加的主要因素包括:
- 更高数量的管理和编码拒绝.
- 自动索赔裁决,允许付款人管理日益复杂的支付逻辑.
- 关于什么是“干净”索赔的规则和指导方针不断变化.
那么,我们是如何走到这一步的,这一切又意味着什么?
拒付的增加是付款人试图通过加强对临床护理和流程要求的审查来控制费用的副产品. 这种审查通常表现为非拒绝代码(例如.g., 通过拒绝工作流接收和解决的信息请求, 最终延迟但不否认索赔付款. 向各组织提出大量这类要求增加了行政负担(例如.g., 工作流开发, 系统配置, 人员配备, 印刷, 邮件)需要解释请求, 识别相关文件, 并及时发送回复. 当工作人员必须跟踪付款人以确保将提供的文件转交给组织内的适当部门以继续索赔评估过程时,这种负担就会扩大. 更甚于以往, 提供商组织正在推进其内部数据分析能力,以便了解付款人索赔处理策略.
复杂的因素
上述趋势导致了一个复杂的报销环境,这是由个人付款人和提供者组织内部的挑战所强调的, 包括不理想的付款人-提供者关系以及在计费和收款过程中使用第三方.
付款人-提供者关系中的挑战
拒绝后续工作要求提供商组织更频繁地与付款人互动,以便:
- 厘清付款人帐单政策.
- 处理索赔上诉.
- 解决系统的索赔付款问题.
反过来,支付方可能行动迟缓或对提供者的沟通尝试反应迟钝. 虽然后续工作以付款人的速度进行,但A/R继续老化. 由于付款人使用第三方索赔处理机构,这些延误可能会加剧, 要求与索赔处理程序进行协调,最终成为提供者组织的责任. 当健康计划将财务风险和责任委托给另一个实体时, 了解谁负责付款可能会令人困惑. 在这种情况下, 协调各方之间的沟通对于分配真正的支付责任至关重要.
供应商组织挑战
收入周期组织有自己的挑战, 特别是在使用第三方方面, 这会模糊责任的界限. 提供商组织和收入周期供应商之间的外包安排往往缺乏明确性,即哪个实体负责识别拒绝趋势并实施上游流程以防止这种趋势. 这可能导致行动受限或延迟. (收入周期外包最佳实践的更详细的概述是可用的 在这里.)
撇开这些挑战不谈, 提供者组织可能还需要让个别临床云顶集团40011官网或患者参与他们的拒绝随访工作. 这样做会使解决未解决的索赔问题变得困难,因为难以联系适当的一方和/或获得及时解决问题所需的正确信息.
解决否认:团队努力
为了抵消越来越多的索赔被拒绝的趋势, 来自整个提供商组织的领导者需要相互合作,以开发和执行协调的方法. 这项工作应该包括来自收入周期、管理式医疗和其他领域的领导者.g., 信息云顶集团, 商业智能)协同工作,设计和实施战略,以减少, 预测, 主动避免与否认相关的问题.
我们将在另一篇文章中讨论让这些利益相关者参与并实施关键举措的策略.
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云顶集团2020年7月1日发布