在每个历年的年底, 数十亿美元在参与以州为基础的健康保险市场的健康计划之间转移, 哪些公司提供符合平价医疗法案(ACA)的计划. 这些美元, 通常称为风险调整转移支付(ratp), 到2022年,全国的收入将超过180亿美元, 相当于ACA计划总保费的10%.1
ACA风险调整计划旨在通过(通过ratp)将资金从健康参保人的计划重新分配给病情较重的参保人,从而降低参保人的风险. 它被实现了, 在某种程度上, 鼓励各计划参与健康保险市场,并努力为所有计划创造一个财务公平的环境. 然而,该计划和ratp已成为ACA计划经济的战略因素.
RATP是一个零和游戏,因此每年也会有赢家和输家. 随着风险调整费用逐年上升,无论是绝对金额还是保费的百分比,一个健康计划在ACA风险调整项目中的表现越来越与它的整体成功联系在一起. 糟糕的表现可能会造成严重后果, 两项值得注意的ACA计划面临着近2美元的挑战.到2022年,ratp将达到70亿美元.2 这种RATP水平极难解释,并将导致RATP出现赤字. 这样的赤字将对ACA计划产生实质性的负面影响.
2022年计划面临的挑战, 以及宏观RATP趋势, 应该为所有参与ACA风险调整计划的健康计划敲响警钟吗. 至关重要的是,健康计划必须优化其风险调整流程,以确保取得成功成果并在市场上获得竞争优势.
以下是计划可以用来在ACA风险调整程序中脱颖而出的几个策略.
成功的关键
1. 投资于高级分析和报告.
- 稳健的数据集成系统: 只有通过综合数据才能获得全面的患者视图. 确保您的系统可以聚合来自不同来源的数据,例如电子健康记录(EHRs), 卫生信息交流(HIEs), 还有药房记录,以便全面了解病人的健康状况.
- 数据验证: 定期搜索数据中的异常情况. 一致性验证可以识别和纠正错误, 确保风险评分真实反映患者健康状况. 主动的数据验证和协调方法可以提供准确性和安心.
- 持续监察及报告: 定期监控你的风险调整过程和结果. 这不仅确保了合规性,而且有助于确定需要改进的领域.
- 错误解决协议: 是否有明确的策略来处理出现的差异.
2. 让你的会员和供应商参与进来.
- 易于使用的会员门户: 积极参与的会员可能会提供更好的数据,并积极主动地关注自己的健康. 首先要有一个简单的交互式消费者工具. 用户友好的平台可以鼓励会员在跟踪和管理自己的健康方面发挥积极作用.
- 及时、相关的沟通: 定期运行状况检查的自动提醒可以增加数据点并确保最新的运行状况信息.
- 供应商定期培训: 见多识广的提供者可以成为关键的盟友. 让供应商了解和更新文档要求. 因为临床数据的完整性和准确性对风险调整至关重要, 培训可以显著减少差异和错误.
- 文档的标准: 定期的供应商研讨会或研讨会可以澄清文档要求, 导致更准确的数据提交.
- 反馈机制: 允许供应商对风险调整过程提供反馈,确保持续改进.
3. 确保遵从性
保持监管的完整性是不容谈判的. 保持最新的ACA和相关的指导方针可以防止潜在的挫折,并使您的组织能够利用任何新的机会.
- 定期审计: 定期检查将确保流程符合监管要求,并降低处罚风险.
- 培训: 让您的团队了解最新的遵从性需求,以确保一致的遵守. 同样重要的是,任何过程或程序变更都要在整个组织中及时沟通和实现.
- 供应商监督: 健壮的供应商监督机制确保第三方约定不会损害风险调整过程. 供应商监督应该有强有力的治理,包括清晰和客观的合同条款, 性能指标和标准, 并与每个供应商定期沟通.
- 定义良好的角色和职责: 明确角色和职责是风险调整过程成功的基础. 通过创建定义良好的角色和职责, 组织可以确保有效地处理风险调整过程的每个方面. 它减少了歧义, 增强合作, 并确保流程中的每一步都由最有能力的人来执行.
4. 了解你现有的和计划的会员.
用最简单的话来说, 风险调整计划的成功是获得(或保持)预期成员目标的功能, 了解您的ACA人群的护理要求或风险, 并有效地管理您的ACA人群的医疗云顶集团. 要做到这一点,重要的是对成员的需求进行回顾性和前瞻性的评估.
- 回顾评论: 深入到过去的记录,以确保没有条件被忽视,捕捉任何遗漏的收入.
- 未来的策略: 通过预测未来的健康事件, 你可以更好地分配资源和规划护理干预措施.
赢得零和游戏
在ACA风险调整计划中取得成功是一种微妙的平衡行为,需要对细节进行细致入微的关注, 有远见的, 一致的监督, 无休止的协调. 通过关注这些改进领域并保持积极主动的方法, 支付方可以确保他们的操作既高效又合规.
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编辑:马特·马斯林
2. http://www.cms.gov/files/document/unpaid-by2022-ra-charges-memo-10-26pdf-508-compliant.pdf
出版于2024年2月5日